问病案本讲的什么 病历本核心内容解析

病案本也就是大家常说的病历本，它是医疗机构记录患者就诊全过程的官方纸质档案载体，完整记录患者从初诊开始的病情主诉症状病史体格检查辅助检查诊断结果用药方案处置意见复诊安排全部信息，它不是单纯的挂号纸条，是医生诊疗判断的书面依据，同时也是患者跨院复诊医保报销医疗纠纷鉴定的重要凭证，一份规范的病案本，会把每一次就诊的时间病情变化处理措施连续记录，方便后续医生掌握病情演变，避免重复检查重复用药，很多人容易混淆病案本和门诊病历，日常门诊使用的小本子就是门诊病案本，住院还有单独的住院病案，内容会更加详尽。

设立病案本的底层原因，人的病情是动态变化的，单次面诊医生只能看到当下状态，如果没有书面记录，下次就诊医生无法了解之前用过什么药做过什么检查，既往是什么诊断，容易出现诊疗断层，病案本把零散的就诊信息连续留存，实现诊疗信息传递，同时满足医疗管理医保审核医疗举证的法定要求，属于医疗文书体系里面基础组成部分。

病案本标准记录项目清单

1 基本信息，姓名性别年龄联系方式过敏史既往病史

2 主诉，患者自己描述最主要不舒服的症状还有持续时长

3 现病史，症状怎么开始怎么发展，之前有没有做过治疗吃过药

4 既往史，旧疾病手术史外伤史过敏史家族病史

5 体格检查，医生查体记录，体温血压心肺腹部等检查结果

6 辅助检查，化验单影像检查的结果摘要

7 初步诊断或者确定诊断

8 处理方案，开药名称剂量用法，处置操作，复诊时间，健康宣教

不同类型病案本内容差异表格

查阅与使用分层步骤

第一步 就诊时主动带上病案本，交给接诊医生，医生会在原有记录后面续写本次就诊内容

第二步 读完记录之后核对，确认医生写的诊断用药和实际情况一致，有疑问当场提出

第三步 跨医院复诊，必须携带病案本，供新医生参考既往诊疗资料

第四步 医保报销或者办理相关业务，按要求提供病案本原件或者复印版本

第五步 妥善保管病案本，不要撕页涂改，私自修改病案本会失去文书效力

重要注意事项

病案本属于法定医疗文书，患者本人可以申请复印查阅，但是不能自行涂改涂抹，如果医生书写有误，需要由接诊医生按照规范更正签章，普通患者不可以自行改写，病案本里面的内容是医生主观诊疗记录，不等于最终确诊结论，部分情况还需要结合检查报告综合判断。

总的来说病案本核心就是连续记录每次诊疗全部信息，承担病情追踪信息传递和凭证作用，日常就诊坚持保留病案本，长期积累之后可以完整看到个人健康变化轨迹，对慢病长期管理帮助很大。

【常见问题】

问题 1 病案本可以自己涂改吗

回答 1 病案本属于正式医疗文书，不可以自己涂改，病案本如果书写错误，只能由接诊医生按照规范更正签名，私自改动病案本会导致这份记录失去法律效力。

问题 2 换医院就诊一定要带病案本吗

回答 2 换医院就诊建议一定要带病案本，新医生可以通过病案本了解之前诊断用药和病情变化，减少重复检查，是跨院诊疗非常重要的参考资料。

问题 3 病案本和出院小结是同一份材料吗

回答 3 病案本和出院小结不是同一份材料，病案本是连续就诊记录本，出院小结只是住院病案本里面单独一页总结性文件，病案本包含的内容范围更广。

【免责申明】

本文关于病案本的内容属于通俗科普，不同地区医疗机构病案书写规范会存在细微差别，具体病案管理要求以当地卫健部门以及医院规定为准，不能替代相关法规文件原文。